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陰道雨季長跑1500公尺除腳臭
總膽管結石之非外科療法
膽道結石是指在膽道系統中產生堅硬石頭樣的東西，以膽囊結石最多，其次是總膽管結石，再其次是肝內膽管結石。當結石存在於總膽管，就稱為總膽管結石。此總膽管結石絕大部份(約95%)從膽囊結石移動下來，其他來自膽管本身。因總膽管是膽汁流動的通道，若被石頭阻斷，將會造成阻塞性黃疸、急性逆行性膽管炎、敗血症、及急慢性胰臟炎等併發症。另外因膽汁包含幫助脂肪消化之膽鹽、有毒之物質膽色素、及經肝排泄之廢物與藥物，因此當膽管阻塞時，將造成脂肪與脂溶性物質消化及吸收異常，也會造成有毒物質不能排除，這些有毒物質可能逆流至肝臟及全身血流，引起肝臟或其他器官的傷害，常見的有膽汁鬱積性肝炎、肝硬化及急性腎衰竭。至於膽管結石的診斷，一般並不困難，除了臨床上要有警覺外，主要靠腹部超音波、腹部電腦斷層攝影及逆行性膽胰管攝影等檢查，幾乎都可以診斷出來。
當診斷是總膽管結石時，該如何治療？當然最主要的是要把結石摘除，但也要視病人的臨床表現，看有無膽管炎、敗血症等併發症，而需作緊急相對應的處理。至於結石如何摘除呢？在過去大都採用外科手術的方法，此法需剖腹，打開總膽管，再將石頭清除，其效果當然可以預期，但對於膽囊切除之老年人，及有嚴重併發症之患者，則有較高的手術危險性，其死亡率從16%至40%。因為這個原因，於是發展出非外科的方法來治療膽道結石，而當初非外科方法取石的適應症，主要用在前面所說的高手術危險性的患者。經過了多年的經驗，發覺非外科方法效果良好(有超過90%以上的成功率)，且有較少的併發症及死亡率，於是此法有漸漸凌駕外科的方法之上，目前已廣泛應用於所有總膽管結石患者，除非不適合或無法用非外科的方法。而非外科的方法主要有三種：
一為經T型管取石，二為經皮穿肝導管取石，三為經內視鏡取石。底下我們將針對此三種方法作簡單的介紹，而著重於內視鏡取石。首先談到T型管取石：
是先以外科的方法將T型管置放到總膽管，通常在作膽囊切除術時置放，然後再從T型管取石。而取石的方法包括機械的方法(使用灌洗、鉗子、取石網等取石)及經膽管鏡的方法，若石頭太大，則先用碎石器將石頭打成碎片(常用的碎石器包括機械式碎石網、電子水力學、雷射、體外震波碎石)，再用機械方法清除結石。此外還有用石頭溶解劑(如methyl tert-butyl ether等)經T型管將結石溶掉，但此法只適用於膽固醇性石頭。此種方法的缺點是需等T型管管徑成熟，約需4到6個星期，才能進行，而常見的併發症包括膽管的傷害及出血。其次談到經皮穿肝導管取石：
此法是先在超音波或電腦斷層攝影指引下，經皮穿肝置放一導管至肝內膽管，過幾天後，再換較粗的導管，然後再用如T型管取石的方法去取石。其適應症通常用於內視鏡逆行性膽胰管攝影失敗，尤其以前接受胃部份切除並胃空腸吻合術患者。此法與前者的差異是(一)它不經外科剖腹，(二)它的導管是經皮穿肝至肝內膽管，所以較不會有膽汁外漏的情形，因此3-4天後就可擴張、置換較粗的管子，及進行取石。再其次談到經內視鏡取石：
此法是利用內視鏡逆行性膽胰管攝影的方法，再使用取石網或氣球將石頭清除，另外也有用子母鏡的方法，直接目視下取石，其成功率可達到90%以上。若石頭太大(%26gt; 1.5公分)，可先用碎石器將石頭打成碎片，再用取石網取石；若病人有嚴重膽管炎、敗血症，情況緊急，無法立即取石者，則可先置放引流導管或鼻膽管，待病情穩定後再取石。而進行取石當中，可分乏特氏澎壺部(Ampulla of Vater)括約肌切開與不切開兩種方式，一般採用括約肌切開法，此法在1970年代開始應用時，其對像主要是膽囊切除之老年人、有嚴重併發症高手術危險性患者，目前因腹腔鏡膽囊切除術的進展，此法已漸推廣至年青患者，其對於膽結石併總膽管結石之處理，以內視鏡取石配合腹腔鏡膽囊切除術，已超越過去外科剖腹取石法而成為主流。然而有人可能質疑：括約肌切開應用於年青患者，在長期的追蹤會產生較多的併發症。對此問題，Tham等曾提出報告探討：括約肌切開早期併發症的發生率約8-10%，與年齡無關，其主要的併發症包括出血(2-3%)、急性胰臟炎(1-6%)、膽管炎(1-3%)、十二指腸後壁穿孔(%26lt; 1%)；其死亡率為0.5-1%，尤其併有嚴重潛在疾病，死亡率可高達3-16%。至於外科方法，其併發症高達10-46%；死亡率在小於50歲患者約1.8%，在大於60歲則增加到5-28%。至於括約肌切開長時間後，會有什麼後果呢？根據觀察，在括約肌切開後，有一半以上發現十二指腸液並空氣與細菌逆流至膽道，但約只有20%產生膽管炎的症狀，而長時間後也多有續發性膽管變化及結石形成的危險。綜合各家研究統計，在括約肌切開後，追蹤最長至18年，發生膽道併發症(結石反覆發生、括約肌狹窄、膽管炎)之發生率約5-24%。而Tham等統計30位年齡小於55歲患者，最長追蹤至12年，其膽道併發症約10%。由上可見內視鏡括約肌切開在年青患者，不論短期或長期，並沒有明顯增加其併發症。
因括約肌切開，不管技術再怎麼純熟，多少還是有併發症產生，所以近幾年來，也有嘗試用非括約肌切開的方法去取石，
其方法有二：
一是內科的方法，即用硝酸鹽(Nitrates)去鬆弛括約肌，再將結石拉出，如Glyceryl trinitrate舌下含片或Isosorbide dinitrate靜脈滴注，大約可排除6-12 mm大之膽管結石。有一日本的報告，使用Isosorbide dinitrate靜脈滴注，其排石率(石頭直徑大部份小於10 mm，最大為16 mm)為83%(15/18)，而併發症(胰臟炎)為6%(1/18)。
此法有時可配合機械式碎石，將石頭絞成較小的碎片，以利結石排除。
二是內視鏡氣球擴張法，將括約肌擴張，使石頭容易取出。最近Irish等報告100例的研究，其成功排石率約82%，有7%需作括約肌切開，有6%需置放引流導管，有5%產生胰臟炎。Amsterdam等對101例結石小於10 mm的患者，用內視鏡氣球擴張法排石，結果有90位(89%)成功，但有31%病人需作機械式碎石，有19%產生併發症。由此我們發現氣球括約肌擴張法，對於患有較小膽管結石之年青人，是除括約肌切開外，另一可行的辦法，但長期後果尚未知道。總之，內視鏡括約肌切開取石，不管對年青人或老年人，均是安全有效的方法，其長期發生反覆膽道問題約20%。目前內視鏡氣球括約肌擴張取石，亦有不錯的成功率，因此對於患有較小膽管結石之年青人，及為保存括約肌，此法是另一可替代的辦法，然而長期後果仍需進一步觀察。另外腹腔鏡膽囊切除術中，總膽管切開的使用漸漸增加，或許可以用此單一步驟，一次即能完成膽囊切除及總膽管取石，但這就需要高超的技術。
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總膽管結石之非外科療法
膽道結石是指在膽道系統中產生堅硬石頭樣的東西，以膽囊結石最多，其次是總膽管結石，再其次是肝內膽管結石。當結石存在於總膽管，就稱為總膽管結石。此總膽管結石絕大部份(約95%)從膽囊結石移動下來，其他來自膽管本身。因總膽管是膽汁流動的通道，若被石頭阻斷，將會造成阻塞性黃疸、急性逆行性膽管炎、敗血症、及急慢性胰臟炎等併發症。另外因膽汁包含幫助脂肪消化之膽鹽、有毒之物質膽色素、及經肝排泄之廢物與藥物，因此當膽管阻塞時，將造成脂肪與脂溶性物質消化及吸收異常，也會造成有毒物質不能排除，這些有毒物質可能逆流至肝臟及全身血流，引起肝臟或其他器官的傷害，常見的有膽汁鬱積性肝炎、肝硬化及急性腎衰竭。至於膽管結石的診斷，一般並不困難，除了臨床上要有警覺外，主要靠腹部超音波、腹部電腦斷層攝影及逆行性膽胰管攝影等檢查，幾乎都可以診斷出來。
當診斷是總膽管結石時，該如何治療？當然最主要的是要把結石摘除，但也要視病人的臨床表現，看有無膽管炎、敗血症等併發症，而需作緊急相對應的處理。至於結石如何摘除呢？在過去大都採用外科手術的方法，此法需剖腹，打開總膽管，再將石頭清除，其效果當然可以預期，但對於膽囊切除之老年人，及有嚴重併發症之患者，則有較高的手術危險性，其死亡率從16%至40%。因為這個原因，於是發展出非外科的方法來治療膽道結石，而當初非外科方法取石的適應症，主要用在前面所說的高手術危險性的患者。經過了多年的經驗，發覺非外科方法效果良好(有超過90%以上的成功率)，且有較少的併發症及死亡率，於是此法有漸漸凌駕外科的方法之上，目前已廣泛應用於所有總膽管結石患者，除非不適合或無法用非外科的方法。而非外科的方法主要有三種：
一為經T型管取石，二為經皮穿肝導管取石，三為經內視鏡取石。底下我們將針對此三種方法作簡單的介紹，而著重於內視鏡取石。首先談到T型管取石：
是先以外科的方法將T型管置放到總膽管，通常在作膽囊切除術時置放，然後再從T型管取石。而取石的方法包括機械的方法(使用灌洗、鉗子、取石網等取石)及經膽管鏡的方法，若石頭太大，則先用碎石器將石頭打成碎片(常用的碎石器包括機械式碎石網、電子水力學、雷射、體外震波碎石)，再用機械方法清除結石。此外還有用石頭溶解劑(如methyl tert-butyl ether等)經T型管將結石溶掉，但此法只適用於膽固醇性石頭。此種方法的缺點是需等T型管管徑成熟，約需4到6個星期，才能進行，而常見的併發症包括膽管的傷害及出血。其次談到經皮穿肝導管取石：
此法是先在超音波或電腦斷層攝影指引下，經皮穿肝置放一導管至肝內膽管，過幾天後，再換較粗的導管，然後再用如T型管取石的方法去取石。其適應症通常用於內視鏡逆行性膽胰管攝影失敗，尤其以前接受胃部份切除並胃空腸吻合術患者。此法與前者的差異是(一)它不經外科剖腹，(二)它的導管是經皮穿肝至肝內膽管，所以較不會有膽汁外漏的情形，因此3-4天後就可擴張、置換較粗的管子，及進行取石。再其次談到經內視鏡取石：
此法是利用內視鏡逆行性膽胰管攝影的方法，再使用取石網或氣球將石頭清除，另外也有用子母鏡的方法，直接目視下取石，其成功率可達到90%以上。若石頭太大(%26gt; 1.5公分)，可先用碎石器將石頭打成碎片，再用取石網取石；若病人有嚴重膽管炎、敗血症，情況緊急，無法立即取石者，則可先置放引流導管或鼻膽管，待病情穩定後再取石。而進行取石當中，可分乏特氏澎壺部(Ampulla of Vater)括約肌切開與不切開兩種方式，一般採用括約肌切開法，此法在1970年代開始應用時，其對像主要是膽囊切除之老年人、有嚴重併發症高手術危險性患者，目前因腹腔鏡膽囊切除術的進展，此法已漸推廣至年青患者，其對於膽結石併總膽管結石之處理，以內視鏡取石配合腹腔鏡膽囊切除術，已超越過去外科剖腹取石法而成為主流。然而有人可能質疑：括約肌切開應用於年青患者，在長期的追蹤會產生較多的併發症。對此問題，Tham等曾提出報告探討：括約肌切開早期併發症的發生率約8-10%，與年齡無關，其主要的併發症包括出血(2-3%)、急性胰臟炎(1-6%)、膽管炎(1-3%)、十二指腸後壁穿孔(%26lt; 1%)；其死亡率為0.5-1%，尤其併有嚴重潛在疾病，死亡率可高達3-16%。至於外科方法，其併發症高達10-46%；死亡率在小於50歲患者約1.8%，在大於60歲則增加到5-28%。至於括約肌切開長時間後，會有什麼後果呢？根據觀察，在括約肌切開後，有一半以上發現十二指腸液並空氣與細菌逆流至膽道，但約只有20%產生膽管炎的症狀，而長時間後也多有續發性膽管變化及結石形成的危險。綜合各家研究統計，在括約肌切開後，追蹤最長至18年，發生膽道併發症(結石反覆發生、括約肌狹窄、膽管炎)之發生率約5-24%。而Tham等統計30位年齡小於55歲患者，最長追蹤至12年，其膽道併發症約10%。由上可見內視鏡括約肌切開在年青患者，不論短期或長期，並沒有明顯增加其併發症。
因括約肌切開，不管技術再怎麼純熟，多少還是有併發症產生，所以近幾年來，也有嘗試用非括約肌切開的方法去取石，
其方法有二：
一是內科的方法，即用硝酸鹽(Nitrates)去鬆弛括約肌，再將結石拉出，如Glyceryl trinitrate舌下含片或Isosorbide dinitrate靜脈滴注，大約可排除6-12 mm大之膽管結石。有一日本的報告，使用Isosorbide dinitrate靜脈滴注，其排石率(石頭直徑大部份小於10 mm，最大為16 mm)為83%(15/18)，而併發症(胰臟炎)為6%(1/18)。
此法有時可配合機械式碎石，將石頭絞成較小的碎片，以利結石排除。
二是內視鏡氣球擴張法，將括約肌擴張，使石頭容易取出。最近Irish等報告100例的研究，其成功排石率約82%，有7%需作括約肌切開，有6%需置放引流導管，有5%產生胰臟炎。Amsterdam等對101例結石小於10 mm的患者，用內視鏡氣球擴張法排石，結果有90位(89%)成功，但有31%病人需作機械式碎石，有19%產生併發症。由此我們發現氣球括約肌擴張法，對於患有較小膽管結石之年青人，是除括約肌切開外，另一可行的辦法，但長期後果尚未知道。總之，內視鏡括約肌切開取石，不管對年青人或老年人，均是安全有效的方法，其長期發生反覆膽道問題約20%。目前內視鏡氣球括約肌擴張取石，亦有不錯的成功率，因此對於患有較小膽管結石之年青人，及為保存括約肌，此法是另一可替代的辦法，然而長期後果仍需進一步觀察。另外腹腔鏡膽囊切除術中，總膽管切開的使用漸漸增加，或許可以用此單一步驟，一次即能完成膽囊切除及總膽管取石，但這就需要高超的技術。
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